ראש צוואר - א.א.ג

תחום בלוטת התריס ובלוטת יותרת התריס

בשרות ניתן טיפול משולב במחלות בלוטת התריס ובלוטת יותרת התריס. בתחום זה פועלים בשיתוף פעולה אנדוקרינולוגים, מנתחים, אונקולוגים, מומחים בהדמיה וברפואת איזוטופים. במסגרת המדור מתבצע אבחון וניתנים טיפולים במחלות שפירות וממאירות של בלוטת התריס ושל בלוטת יותרת התריס. כמו כן נקבעים טיפולים אחרים כולל הדמיות בזמינות מידית.
הפעילות כוללת מרפאות, טיפול ומעקב אחר חולים עם סרטן בלוטת התריס. מתקיימות ישיבות צוות לדיון במקרים, לצד פעילות אקדמית. רופאים אנדוקרינולוגים לוקחים חלק בפעילות המרכז, בהעלאת שאלות לדיון, בקבלת החלטות טיפוליות בפורום רב תחומי, ובהפניית חולים מהקהילה לקבלת טיפול. במסגרת התחום מתקיימות ישיבות דיון מקרים רב תחומיות עם המחלקה לאונקולוגיה ומרפאות שבועיות קבועות.

במרפאה זו מתמחים בניתוחי בלוטת התריס (תירואיד) ויותרת התריס (פרה-תירואיד) וביניהן:

• כריתת בלוטת התריס (חלקית או שלמה) מסיבות שונות : זפק, ממאירות של בלוטת התריס, יתר פעילות של הבלוטה
• ​ ניתוחים לבלוטות הפרה-תירואיד- הניתוחים מבוצעים על ידי רופאים מומחים ומיומנים לכך בשיטות החדישות ביותר
•  אבחון וטיפול בזפק של בלוטת התריס (goiter).
•  סרטן בבלוטת התריס (פפילרי, פוליקולרי, מדולרי)
•  גידולי בלוטות הפרה-תירואיד והיפרקלצמיה (יתר סידן בדם)

ניתוחי ראש צוואר

המדור מרכז את הטיפול בחולים עם גידול בראש, גידול בצוואר וגידולים סרטניים נוספים של חלל הפה. הענף מורכב מצוות הכולל אונקולוגים, רופאים מומחים בניתוחי ראש צוואר, רדיולוגים, ומומחים ברפואה גרעינית.

במרפאה זו מתמחים בניתוחים הבאים:

• גידולי בלוטת הרוק והפרוטיס
• דיסקציה צוארית לבלוטות לימפה
• ניתוחי חלל הפה, הלשון והלוע
• ניתוחים לכריתת בלוטת הלימפה לצורך ביופסיה
• ניתוחי ציסטות בצואר

ניתוחי בלוטת התריס ויותרת התריס

חולים רבים מאובחנים מדי שנה כלוקים בסרטן בלוטת התריס. רוב גידולי בלוטת התריס הם ברי טיפול, בפרט אם מאובחנים בשלב מוקדם. מספר מועט מאוד של גידולים עדיין קשים לטיפול. זהו דף מידע על גידולי בלוטת המגן והטיפול בהם.

מבנה התירואיד ותפקודו

בלוטת המגן ממוקמת בחלק התחתון הקדמי של הצוואר (ראה ציור). הבלוטה מחולקת לשתי אונות וחלק נוסף המחבר ביניהן ומכונה מיצר (איסתמוס).
הבלוטה מפרישה הורמונים, המשפיעים על קצב חילוף החומרים בגוף, על קצב הגדילה ועל התפקוד של מערכות רבות בגוף.
בלוטות יותרת התריס ממוקמות מאחורי בלוטת התריס (בד"כ 4 בלוטות). תפקידן לייצר הורמון שאחראי על וויסות רמת הסידן בגוף.
סמוך לכל אונה של בלוטת המגן עובר עצב שאחראי על תנועות מיתרי הקול (recurrent laryngeal nerve) .
הסימן הראשון לגידול בלוטת המגן ברוב המקרים הוא גוש או קשרית קטנה לא כואבת בבלוטה. יחד עם זאת חשוב להבהיר שקשריות בבלוטת המגן שכיחות מאוד במבוגרים ורובן לא סרטניות, הרופא יאבחן האם מדובר בקשרית שפירה או ממאירה (ראה "אבחון", בהמשך).
גידולי בלוטת המגן יכולים להיות באונה אחת או בשתיהן . ישנם 5 סוגים של גידולים ממאירים . הסוג השכיח ביותר הוא פפילרי PAPILLARY והוא מהווה 75% מכל גידולי בלוטת התריס. בסוג הפפילרי אחוזי הריפוי גבוהים.
הסוגים האחרים הם : follicular, hurthle cell, medullary, anaplastic.

אבחנה

אבחנה סופית של הגידול נעשית לאחר לקיחת ביופסיה מהקשרית החשודה. בפעולה הזו מחדירים מחט עדינה דרך העור אל הקשרית החשודה בבלוטת המגן ואוספים תאים ונוזל מהקשרית.  רוב החולים שעברו דיקור (FNA) של בלוטת התריס במחט עדינה מדווחים שהפעולה אינה כואבת.
החומר שנשאב ב- FNA  נשלח למעבדה הפתולוגית, והרופא הפתולוג בודק את התאים תחת מיקרוסקופ. תשובה סופית מתקבלת כעבור כשבוע ימים. בהתאם לתשובת הביופסיה, יסביר לך הרופא מהן האפשרויות הטיפוליות המתאימות לך. כאשר תשובת הפתולוגיה היא ממאירות או חשד גבוה לממאירות מומלץ ניתוח לכריתת אונה אחת או את כל בלוטת התריס.

ניתוח כריתה מלאה/ חלקית של בלוטת המגן - תירואידקטומיה

ניתוח הינו טיפול הבחירה לגידולי בלוטת המגן. במרכז הרפואי שלנו הניתוח נעשה על ידי כירורגים המתמחים בניתוחי  סרטן בלוטת התריס ושמאחוריהם מאות ניתוחים מעין אלו.
הניתוח מבוצע דרך חתך בחלק התחתון הקדמי של הצוואר. בהתאם לגודל הגידול ומידת התפשטותו יתכן והחולה יעבור גם בתירה צווארית (דיסקציה צווארית) על מנת להוציא בלוטות לימפה ורקמת שומן שעלולים להיות נגועים בתאים ממאירים. לפני הניתוח, ולעיתים גם במהלך הניתוח, המנתח יבדוק את בלוטת התריס ויחליט כמה צריך להוציא ממנה. במידה ומוציאים חצי מהבלוטה הניתוח נקרא כריתת תריס חלקית (המיתירואידקטומיה) במקרה שכורתים את כל הבלוטה הניתוח נקרא כריתת תריס שלמה (טוטל תירואידקטומיה), משך הניתוח כשעתיים, ואם מבוצעת בתירה צווארית בנוסף, הניתוח מתארך.

לאחר הניתוח

לאחר הניתוח תישאר במחלקת התאוששות להשגחה כשעתיים, ואחרי כן תועבר למחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר. חלק מהחולים ירגישו הרגשה מוזרה  בגרון לאחר הניתוח, שיעול ובחילה.
לאחר הניתוח תהיה מחובר לנקז צווארי. תפקיד הנקז הוא לפנות הפרשות מאזור הניתוח וכך לאפשר החלמה טובה של הפצע. מספר ימים לאחר הניתוח, כאשר ההפרשה בנקז תפחת משמעותית, הנקז יוצא.

אם תחוש כאב או בחילה הודע לאחות ותקבל תרופה לשיכוך הכאב או הבחילה. בערב לאחר הניתוח (כמובן תלוי בשעת הניתוח) תתחיל לאכול מזון רך ובהמשך תעבור לתזונה רגילה. למחרת הניתוח תתחיל ללכת , ובאופן הדרגתי תתחיל לחזור לפעילות השגרתית שלך. כמו כן תקבל הסבר מהאחיות לגבי פיזיותרפיה של שרירי הצוואר כדי לשמור על גמישותו.
יתכן ותהיה לך צרידות  מסוימת או חולשה בקול אחרי הניתוח. הצרידות הזו בד"כ זמנית ונובעת מגירוי של העצבים האחראים על תנועתיות מיתרי הקול בזמן הניתוח. שיעור ההפרעה בתפקוד מיתר הקול היא 1%.
כמו כן אם תחוש נימול ועקצוץ סביב הפה או בקצות האצבעות  או תסבול מהתכווצות שרירים קרא מיד לאחות.  תופעות אלה נובעות מרמות נמוכות של סידן בדם שלך כתוצאה מכך שבלוטות יותרת התריס לא מתפקדות באופן זמני כתוצאה מהניתוח (שיעור של 5%). בהתאם לחומרת התלונות ולרמת הסידן בדם יוחלט האם לטפל בך בסידן (בעירוי דרך הוריד ו/או בכדורים דרך הפה). לעיתים קרובות נתחיל במתן סידן מייד לאחר הניתוח על מנת למנוע אירועים מסוג זה. מתן הסידן יופסק בהמשך על פי תוצאות בדיקות הדם. לפני שאתה משתחרר תקבל הסבר מפורט מהאחות לגבי הסימנים האלו, ובמידה ואתה מפתח בבית סימנים דומים התקשר מיידית לרופא שלך או פנה ישר לבית החולים הקרוב.
במידה ועברת כריתה שלמה של בלוטת המגן , אתה צריך לקבל תחליפי הורמונים של הבלוטה באופן יומיומי לכל החיים שלך. תרופות אלה הם הורמונים טבעיים אשר כמעט ואין להם תופעות לוואי.

שחרור מבית החולים

אתה עשוי להשתחרר מהמחלקה תוך יום או יומיים. אתה יכול לחזור לרמת הפעילות הקודמת שלך.

באילו מקרים עליך להתקשר לרופא שלך?

• חום מעל  ° C38
• אודם , נפיחות , כאב מתגבר באזור החתך הניתוחי.
• חום מקומי באזור החתך הניתוחי.
• הפרשה מהחתך הניתוחי.

החלמה

אתה תקבל הוראות מפרטות מהרופא שלך מתי לחזור לביקורת. בדרך כלל הביקורת הראשונה היא 14 ימים אחרי הניתוח. בביקורת תקבל את תשובת הפתולוגיה הסופית, שלפיה הרופא ימליץ על המשך הטיפול, למשל טיפול ביוד רדיואקטיבי. בניגוד למקומות אחרים רבים, המעקב נעשה אצלנו במרפאות החוץ על ידי צוות משותף של כירורג, אנדוקרינולוג ואונקולוג.

גידולים של חלל הפה והלוע

חלל הפה כולל שפתיים, לחיים (רירית בוקאלית), שיניים, 2/3 קדמיים של הלשון, החך הקשה, ריצפת הפה והחניכיים התחתונות. גידול בפה בשלבים מוקדמים יכול להופיע בכל אזור מהאזורים שתוארו לעיל. גידולים מתקדמים של חלל הפה מערבים אזורים מרובים וגם את הרקמות הרכות הסמוכות, השרירים והעצמות. בגידולים יותר מתקדמים תתכן גם מעורבות של בלוטות לימפה בצוואר.

תסמינים

• המחלה מתבטאת באחד או יותר מהסימפטומים הבאים:
• פצע בשפתיים או בפה שלא מתרפא.
• גוש בשפה, בפה או בצוואר.
• נגע לבן או אדום בחניכיים, לשון או לחיים.
• דימום לא שיגרתי או ממושך, כאב או נימול בפנים.
• כאבי גרון שלא חולפים או הרגשת גוף זר בגרון.
• קושי או כאבים בלעיסה או בבליעה.
• נפיחות שגורמת לקושי ואי נוחות בסגירת הפה.
• שינוי בקול.
• כאבים באוזניים.
• הגבלה בפתיחת הפה (טריסמוס).

אבחנה
האבחנה הסופית של גידול  בפה נעשית באמצעות בדיקה של פיסה מהגידול במיקרוסקופ, לפעולה בה לוקחים חתיכה או את כל הגידול לשם אבחנה קוראים לקיחת ביופסיה. הביופסיה נשלחת לפתולוג לבדיקה תחת מיקרוסקופ. תשובה פתולוגית תתקבל אחרי 5 ימים או יותר. רוב הגידולים בחלל הפה הינם מסוג קשקשי. יתכן והרופא יבקש ממך לבצע בדיקות נוספות לבירור הגידול, כולל הדמיה. בדיקות אלו מיועדות להערכת מימדי הגידול ההתפשטות שלו לבלוטות לימפה בצוואר ולאזורים אחרים בגוף. גידולים שהינם עמוקים ורחבים נוטים יותר להתפשט לבלוטות הלימפה בצוואר ולאזורים אחרים בגוף.

טיפול ניתוחי
ברוב גידולי חלל הפה הטיפול המתאים הוא ניתוח. הגישה הניתוחית מיועדת להסיר את הגידול ולשחזר את הרקמות הרכות, השרירים והעצם במידה ויהיה צורך. אם יש צורך בשחזור, הניתוח יבוצע ע"י מנתח אא"ג וראש צוואר בשיתוף פעולה עם הפלסטיקאים. לפני הניתוח תופנה גם לבדיקת רופא שיניים ושיקום הפה לבדיקת השיניים ולהכנה של פרוטזה (תותבת) במידת הצורך.

בניתוח -  הסרת הגידול ע"י מנתח ראש צוואר, בחלק מהגידולים תבוצע גם כריתת חלק מהלסת או מפרק הלסת. במידה והגידול שבחלל הפה נמצא קרוב או מערב  מינימלית את עצם הלסת, מסירים גם את החלק הפנימי של העצם. לפעולה זו קוראים מנדיבולקטומיה שולית. במידה והגידול חודר יותר לעצם, מבוצעת כריתה חלקית של הלסת.

אם יש מעורבות של בלוטות הלימפה תבוצע גם דיסקציה צווארית. בפעולה זו עם הגידול נכרתות בלוטות לימפה צוואריות ונשלחות לפתולוג לבדיקה. בד"כ לוקח בין שבוע ל - 10 ימים עד קבלת תשובות סופיות.

ניתוחי בלוטות הרוק והפרוטיס

בלוטות הרוק מייצרות רוק לצורך הרטבת הפה והתחלת תהליך העיכול.
בלוטות הרוק הגדולות:  שלושה זוגות של בלוטות רוק. נקראות הפרוטיס, בלוטת הרוק התת לסתית ובלוטת הרוק התת לשונית.
בלוטות הרוק הקטנות: 450-750 בלוטות רוק קטנות המצויות בריריות של הסינוסים, הפה והגרון. גידול בבלוטת הרוק מתבטא בנפיחות ללא כאבים. המיקום של הבלוטה הפגועה יעיד איזו בלוטה המעורבת.
קטע מידע זה הוכן על מנת לעזור לך להבין את הניתוח של בלוטות הרוק. תקרא את החלק שמדבר על הגידול שלך ותעבור בהמשך לחלק  "לאחר שחרור מביה"ח".  

גידול בבלוטת הרוק

בלוטת הפרוטיס הינה בלוטת הרוק הגדולה מבין השלוש. ישנה בלוטת פרוטיס מכל צד, והן ממוקמות קדמית לאוזן. עצב הפנים עובר בתוך בלוטת הפרוטיס. תפקידיו של עצב הפנים הם להפעיל תנועה בשרירי הפנים, להעביר תחושת טעם משני שלישים הקדמיים של הלשון באותו צד ולגרות הפרשת דמעות מבלוטת הדמעות והפרשת רוק מבלוטת הרוק התת-לסתית. עצב הפנים מפריד בין האונה השטחית לאונה העמוקה של הפרוטיס.

כ 70% מגידולי בלוטות הרוק הם בפרוטיס.  יותר מ 75% מגידולי הפרוטיס הינם שפירים.  הגידול הנפוץ ביותר הוא "אדנומה פלאומורפית" ("גידול שפיר מעורב").

ניתוחי בלוטות הרוק הינם ניתוחים עדינים בשל מעברו של עצב הפנים בתוך הבלוטה. מטרת הניתוח היא הוצאת הגידול בשלמותו עם מעט רקמה מסביב וללא פגיעה בעצב הפנים. בניתוח נכרתת האונה השטחית בלבד או כל הבלוטה לפי מיקום הגידול. החתך הניתוחי ממוקם קדמית לאוזן ויורד עד הצוואר. במהלך הניתוח רקמת הגידול מופרדת מעצב הפנים וענפיו בזהירות. השהות בבי"ח הינה לתקופה של 2-3 ימים. תקבל הסבר על הניתוח והאשפוז מהרופא ומהצוות הסיעודי.

בכל ניתוח של בלוטת הפרוטיס ישנו סיכון לפגיעה בעצב הפנים, אך רמת הסיכון היא מינימלית. במהלך הניתוח יושאר נקז במיטת הניתוח, נקז זה ימנע הצטברות של נוזל במיטת הניתוח. הנקז יוצא כאשר ההפרשה בנקז תפחת משמעותית. התפרים יוסרו 7-10 ימים אחרי הניתוח, בביקורת הראשונה לאחר הניתוח.

החולים מדווחים על כאב קל לאחר הניתוח, מתלוננים על נימול בעור שחולף עם הזמן. נימול של תנוך האוזן יכול להישאר עקב כריתת עצב המעביר תחושה מאזור התנוך. במקרים שבהם ישנו קושי בסגירת העין, מומלץ לשים משחה וטיפות בעין לצורך הגנה על העין.

גידולים של בלוטות רוק תת לסתיות

במקום שני בגודל מבלוטות הרוק. ממוקמות מתחת לחלק התחתון של הלסת. החתך הניתוחי מבוצע בצוואר העליון, במקביל ללסת התחתונה. תקבל הסברים והוראות מהצוות הסיעודי. השהיה בביה"ח תהיה למשך 24-48 שעות, התפרים יוסרו 7-10 ימים לאחר הניתוח.